Интервью проф. Рошаля газете «Вечерняя Москва»

Прославленный российский врач организует общероссийское обсуждение проекта закона «Об основах охраны здоровья граждан»

Как известно, в последнее время Минздравсоцразвития вкупе с законодателями и медицинским сообществом работают над проектом закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Закон чрезвычайно важный. Некоторые специалисты называют его конституцией отечественного здравоохранения. Обсуждение закона вылилось в публичную дискуссию – во многом благодаря принципиальной позиции Леонида Рошаля и его коллег. Как следствие – принятие закона перенесли на осень.
Корреспонденты «ВМ» встретились с доктором Рошалем.

Если вдруг занедужил в Москве
– Леонид Михайлович, московское правительство выделяет на реализацию программы «Столичное здравоохранение» на 2012–2016 годы 1,1 триллиона рублей. Огромные деньги. А сколько вообще нужно отечественной медицине средств для того, чтобы решить хотя бы часть назревших проблем?
– Огромные деньги? Я не знаю, так это или нет, но понимаю, что выделенная столицей сумма гораздо больше, чем ассигновывалось на эти цели раньше. Значит, уже хорошо. Покроет ли это полностью потребности Москвы для решения всех проблем здравоохранения и на какой период, мне сказать сложно. Речь ведь идет не только о количестве выделенных денег, но и о том, как они будут использованы. Если в результате сократится детская смертность, улучшится система профилактики заболеваний, оздоровления населения, будет просто замечательно. Знаете… лишь бы только дефолта не было или еще какого-нибудь катаклизма. Цели же в программе поставлены четкие и правильные.
– А вам, извините, в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии на что денег хватает? Понимаем, денег всегда мало.
– Простите, не всегда мало, прямо говорю.
Как мы финансировались до последнего времени? Будем говорить, на четверочку с минусом. В целом можно было жить. И конечно, гораздо лучше, чем дотационные регионы.
Они таких зарплат не видели. Но сегодня все перевернулось. Заработная плата упала. Никакого дефолта нет. Просто было принято неправильное управленческое решение. Так плохо, как сейчас, Москва никогда не жила. И проблема эта не столько в Москве, сколько в тех законах, которые были приняты в России, в частности закона по обязательному медицинскому страхованию.
– Институт финансирует столичный бюджет?
– Исключительно. Ни копейки из федерального бюджета не получаем. Да Москва ведь и построила наш институт, причем новый корпус возвели и оборудовали всего за полтора года. Институт скоропомощной.
Наше финансирование напрямую зависит от того, сколько детей к нам привезет «скорая помощь» или сколько приедут, учитывая известность института, «самотеком». Мы работаем круглосуточно и никому не отказываем.
Кстати, и лечение у нас бесплатное. Через институт в год проходит до 40 тыс. детей, и вы не найдете родителей, которые заплатили бы одну копейку за лечение. Мы работаем в системе ОМС.
Деньги… Конечно, это зачастую вопрос весьма болезненный. Ну вот придумали новые формы работы Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Москва в федеральный фонд отдает большие деньги, однако обратно город стал получать гораздо меньше. Суть тарифов поменяли. Все сделали…теоретически. Но как только в городе систему внедрили – не заладилось. Такие вещи ни в стране, ни в городе одновременно делать нельзя. Вы переведите сначала на новую форму расчетов по ОМС одну-две больницы, посмотрите, что получится, обкатайте, что называется, ее в тестовом режиме. Ведь выявленные недочеты гораздо проще будет ликвидировать.

На четверку с маленьким минусом
– Из чего сейчас исходят при расчете зарплаты врача?
– А я вам расскажу про наш институт. Мы получаем деньги за количество принятых больных. Из фонда ОМС наш НИИ, как медицинское учреждение, получает средства на заработную плату и начисления на нее, медикаменты, мягкий инвентарь (белье, халаты и т. д.), питание больных. Нам нужно в лимит этих средств уложиться. То есть доходы персонала непосредственно зависят от системы ОМС. У нас есть тарифная сетка. Каждому сотруднику присваивается определенный разряд. Хочешь расти на производстве – совершенствуйся, никто не препятствует. Защищай диссертации, выдвигай новые идеи и технологии лечения пациентов, переходи от одного разряда к другому.
Расчет идет от уровня минимального разряда, который систематически в Москве поднимался.
Но дело-то в том, что этих денег от ОМС для хорошей жизни нам не хватает. Поэтому правительство Москвы несколько раз в год отдельными траншами предоставляло нам солидную денежную поддержку. Таким образом, мы могли жить – неидеально, но, как я сказал, на четверку с небольшим минусом. Мы рассчитывались по всем нашим счетам, выплачивали зарплату согласно тарифной сетке.
Какой-то денежный задел оставался. Я, как директор, заключил с коллективом договор. А там прописано, за что администрация может поощрить сотрудника, за что наказать. Нарушил трудовую дисциплину – минус, получил благодарность от родителей детишек, проходивших в институте лечение, – плюс.
Причем я, как директор, в распределении этих поощрительных средств не принимаю никакого участия. Этим делом занимается специальная комиссия. Мне оставляет некую сумму. Из нее я могу добавить денежку в основном санитаркам и медсестрам, некоторым врачам. Ну что, мы могли выходить на среднюю зарплату по институту на уровне 40 тысяч рублей в месяц.
Раньше, в 90-х, кто-то извозом занимался, чтобы подработать, кто-то квартиры ремонтировал. В последние годы этого уже не было. И вдруг сейчас налаженный порядок оплаты труда поломали.
Мэрия ни при чем – это система, введенная по всей России. От Москвы, как богатого региона, много забирают, но мало возвращают. Когда переходили на новую форму перераспределения средств по регионам, я говорил: вы коммунисты. Это же они у богатых забирали, бедным отдавали. Мы, может, и не против. Но в результате-то этого уравнивания регион-донор страдать не должен.
– Вы сказали, что ваш институт живет на четверку. По российским или европейским меркам?
– По общечеловеческим.
– Нет, ну в самом деле, могли бы вы сравнить московский НИИ неотложной детской хирургии и травматологии со среднеевропейским уровнем?
– Конечно. К нам приезжают американцы, французы, итальянцы, немцы и не верят, что в России может быть достигнута такая планка оказания медицинской помощи детям. Потому что по уровню оснащения, кадровому составу институт котируется во всем мире. По некоторым медицинским технологиям мы опережаем западные клиники. Например, по лечению черепно-мозговых и костных травм, аппендицитов и перитонитов. У нас 98 процентов операций по лечению перитонита делается только лапароскопическим методом (когда при оперативном вмешательстве вместо больших разрезов живота делаются проколы с введением особых инструментов). Ежегодно в институт обращается больше 3 тысяч детей для лечения черепно-мозговых травм. Больной ребенок с тяжелой травмой поступает сначала в шоковую палату, затем в реанимацию, потом в отделение. А потом он еще проходит курс восстановления в реабилитационном центре. Вот какие нужно строить больницы в России. Мы никому не отказываем в осмотре, если у ребенка болит живот, есть раны или травма.
У нас единственных в Москве на крыше реанимационно-хирургического корпуса есть вертолетная площадка.

За пять лет из трясины не вылезешь
– А много ли таких клиник в нашей стране?
– Ну, дело в том, что такого института неотложной детской хирургии, травматологии и медицины катастроф нет и в мире. Мы же оказываем помощь детям не только из Москвы и других городов, но и в разных странах, в горячих точках – там, где происходят стихийные бедствия, например. Во многих странах мира мы достойно работали.
– Надо ли так понимать, что педиатрия в России начинает возрождаться?
– Знаете что, вообще говоря, советский лозунг «Все лучшее – детям» очень хороший. К сожалению, он и тогда недостаточно хорошо исполнялся. И сейчас мы испытываем немалые проблемы.
Если говорить в целом о детстве, вспомним о проблеме нехватки детских садов, недостатках школьного питания или работы школьных врачей. Участковым врачам зарплату прибавили, а докторам в школах нет. Педиатры… да это лучшие врачи. Не просто же так говорят, например, о мздоимстве в среде докторов, обслуживающих взрослое население. В детских учреждениях этого фактически нет.
– То есть платные услуги вы не оказываете?
– Ну, если родители хотят для своего чада отдельную палату с пятью телевизорами и шестью туалетами (шутка) – пожалуйста. Но я считаю, и в обычных – не люксовых – палатах условия у нас очень хорошие. В каждой есть туалет, душ. Даже за рубежом не в каждой клинике имеются такие условия, как у нас. И самое главное – у нас нет разницы в методах лечения, диагностики и лекарствах от того, где ребенок лежит. Это везде одинаково.
– А если сравнить отечественное здравоохранение с уровнем развитых стран Запада?
– Наше здравоохранение недофинансируется в два раза, прямо говорю. Для того чтобы покрыть гарантии оказания медицинских услуг населению, не хватает 460 миллиардов рублей. Что мне вам напоминать о том, что страна с трудом вылезает из трясины 90-х годов XX века. Сделать это за пять–семь лет просто невозможно. Разве секрет, что материально-техническая база наших больниц сильно устарела? Хотя Москва в этом отношении находится в заметно лучших условиях, чем страна в целом.
Вы упорно просите меня сравнивать российскую медицину с западной. Вашему упорству я бы нашел лучшее применение. Американская система здравоохранения мне не импонирует, и я бы не хотел, чтобы ее внедряли в России. Там впереди «паровоза» доллар, а не человек. И кое-кто нас толкает на этот же путь. А вот канадская система, напротив, достойна подражания. Там почти все бесплатно, взвешенно – за счет продуманной системы страхования, государственных дотаций. В Канаде 8–9 процентов ВВП расходуется на здравоохранение.
– А ведь обеспеченные россияне нынче предпочитают подчас лечиться в заграничных клиниках.
– Ну и что, это всегда было в России. И Чехов, и Горький ездили лечиться за рубеж к тамошним эскулапам, и царь русский посещал санатории в чешских Карловых Варах. А с другой стороны, и к нам оттуда порой пациенты заглядывают. К примеру, в Научный центр здоровья детей. И слава богу. Нормальный процесс. Кстати, могу привести массу примеров, когда люди начинали лечение за рубежом, а потом приезжали на родину на долечивание.

Платно и бесплатно
– Какое соотношение платного и бесплатного оказания медицинских услуг населения вы бы считали справедливым?
– Послушайте, ну о чем вы говорите, если не больше 15 процентов населения страны может платить за лечение. Нет у народа денег. Вот давайте взглянем на известный всем проект закона «Об основах охраны здоровья граждан». Почему медицинская общественность стала активно возражать против его принятия в предложенном Минздравсоцразвития виде? Потому что из него совершенно не ясно, какие услуги каждый россиянин будет оплачивать за деньги. Это должно четко быть прописано: первое, второе, третье и т. д. Каждый гражданин должен понимать, за что именно ему придется платить, а все остальные медицинские услуги ему, таким образом, будут оказывать бесплатно.
– А все-таки какие именно услуги медиков должны быть бесплатными?
– Так, молодые люди, вы российскую Конституцию читали?
– Конечно.
– Тогда процитируйте мне 41-ю статью Конституции.
– Наизусть не помню, увы.
– Ага, не помните, а пришли, умные вопросы задаете. Конституцию, дорогие мои, надо знать наизусть – это наши с вами права. 41-я статья гласит: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
– Но ведь в проекте закона эти права тоже гарантируются.
– Извините, но вы опять не точны. Там нет слов «государственные и муниципальные медицинские учреждения», они оттуда улетели, а это принципиально важно. Замечу, что мы внесли в проект закона более 60 поправок по всем вопросам и будем вносить еще. В этом документе есть много полезных, хорошо прописанных вещей. Но какие-то основополагающие моменты требуют серьезных дискуссий. Сейчас проект закона с нашими поправками мы рассылаем по России для детального обсуждения. Нам отпущено немного времени – фактически двадцать дней. И некоторые принятые ранее нормативные акты, в том числе Закон «Об обязательном медицинском страховании», могут привести к увеличению платности – я это утверждаю открыто. Сегодня мы очень надеемся на Народный фронт.
– А вам не кажется, что этот закон станет предметом спекуляций в преддверии грядущих выборов?
– Я категорически против всяких спекуляций. И вообще я беспартийный.
– Но ведь Национальная медицинская палата, которую вы возглавляете, вошла в Общероссийский народный фронт.
– Да, вошла, после серьезной обстоятельной дискуссии. Кстати, членами палаты являются 200 тысяч человек.
Большинство входящих в палату ассоциаций после обсуждения поддержало идею вступления в ОНФ. Некоторые сомневались, в том числе и я. Тогда мы выяснили, примет ли Фронт программу Национальной медицинской палаты, предусматривающей введение порядка саморегулирования профессиональной деятельности, что является самым коротким путем к улучшению качества оказания медицинской помощи. ОНФ нас в этом вопросе поддержал. Это весьма полезная организация уже на нынешнем этапе. Если бы не вступили в Общероссийский народный фронт, нам бы не удалось приостановить принятие закона «Об основах охраны здоровья граждан».
Это точно. Сегодня мы бы имели очень сырой закон. ОНФ – отличный механизм для нормальных людей, не пиарщиков, но для продвигающих умные и своевременные проекты, нужные для народа.
– Закон будет принят. А вы видите четкие механизмы его исполнения?
– Так он и должен быть написан таким образом, чтобы эти самые четкие механизмы там предусмотрели детально. Чтобы все необходимые документы, на которые закон ссылается, были нам представлены.
– Леонид Михайлович, а поликлиника в ее нынешнем виде должна остаться?
– Без сомнения. Да поликлиники, врачи, подготовленные еще в СССР, нас, особенно в 90-е годы, просто спасли.
В коммерческие структуры из нашего коллектива ушли только два человека, и то не лучшие. А говорят, в России пропало чувство ответственности и осталась только алчность. Чепуха это. Кто-то кричит: мол, в поликлиниках ничего не делают. Народу, простите, море, даже в Москве не пробьешься. Специалистов не хватает – верно, но доктора-то здесь при чем? Это вопрос к государству. Кадров маловато.
– Подождите, у нас же множество медицинских институтов, огромные конкурсы. И куда потом эти доктора устраиваются работать?
– Верно, учатся за государственный счет, а потом куда хотят, туда и идут. Ни в одном государстве мира такого безобразия нет. Мы и говорим: надо вернуться к системе распределения тех выпускников вузов, которые учатся за госсчет. И в законе это должно быть прописано.
– А сколько лет должен учиться доктор?
– Всю жизнь, милые мои, хороший специалист обязан повышать свою квалификацию, иначе он не поспеет за современными технологиями. Поэтому кроме институтского образования мы предлагаем государству для медиков внедрить систему бесплатного последипломного очного и заочного обучения. За рубежом каждый дипломированный врач ежегодно обязан пройти какие-либо курсы повышения квалификации. Система нынешнего вузовского образования оставляет желать лучшего – она недостаточно, с моей точки зрения, технологична. А вообще в государстве должно быть четкое понимание: на здравоохранение необходимо выделять гораздо больше денег. Понимаете? Больше!
– На что именно? На оборудование, систему управления, лекарственное обеспечение?
– Даю четкий и ясный ответ: на все.
– А может, в России нет мощного медицинского лобби?
– У нас нет единой медицинской ассоциации или общероссийской палаты. Например, в Германии есть Медицинская палата, во Франции – Орден. В США – Американская медицинская ассоциация, с которой, скажем, решая проблемы реформирования здравоохранения, советовался президент Барак Обама. А у нас такой нет.
– Как бы вы оценили уровень качества управления российским здравоохранением в настоящее время?
– Неудовлетворительное качество. По всем пунктам, начиная с законодательной базы.
– ВЦИОМ опросил население по поводу популярности министров. Самым непопулярным оказался министр образования Андрей Фурсенко. Второй по уровню непопулярности оказалась министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова. То есть граждане не поддерживают ключевых министров, управляющих социальной сферой.
– Ко мне какой вопрос – я в этом обсуждении участия не принимал. Впрочем, я вас понимаю. В данном опросе я бы поддержал население.
– Леонид Михайлович, понимаю, вы человек очень конкретный, не терпите досужей болтовни. И все же, если бы вас назначили министром здравоохранения…
– Нет, не будем фантазировать, я бы не стал министром ни при каких условиях.
– Почему? Вы же прекрасный управленец.
– Я, друзья мои, доктор. Врач. Мое дело – лечить занедуживших детей.
– А кардиолог Евгений Чазов был министром.
– Был. Только сколько ему тогда лет «натикало»? До пятидесяти? А мне 78.
– И все-таки, если бы вы стали министром?..
– Ведь не отстанете же. Я бы прежде всего советовался с представителями гражданского общества о том, как жить и что делать. Народ у нас умный. А когда с ним не советуются, когда решения принимают кулуарно, получается то, что получается как всегда.

Актуально
Государственные затраты на медицину в нашей стране едва превышают 3,7 процента ВВП, в Европейском союзе – 7–8 процентов.
Средняя зарплата российских медиков немногим выше 15 тысяч рублей.

Справка «ВМ»
В последние пять лет финансирование медицины в России выросло в 2,3 раза. В 2010 году расходы федерального бюджета на здравоохранение составили 430 миллиардов руб лей, в 2011-м достигнут 453, через год – 469 миллиардов.
Бюджет национального проекта «Здоровье» на 2011–2013 годы запланирован в размере 375,5 миллиарда.

Все новости